La Sindrome della Dentizione Usurata: soluzioni mini-invasive semplificate

Mauro Fazioni, Ciro Ruggiero e Andrea Lombardo

L’erosione dentale è definita come una perdita progressiva e irreversibile dei tessuti duri del dente, a causa di un processo chimico che non coinvolge i batteri (Zipkin I et al, 1949)

La sua prevalenza è accresciuta negli ultimi anni (Holbrook P, 2006) nella popolazione generale, particolarmente nei bambini e negli adolescenti e rappresenta attualmente un’enorme sfida per la cura della salute orale (Lussi A, 2006)

L’erosione dei denti va posta in diagnosi differenziale con l’attrito e l’abrasione. Questi termini erano usati in passato dagli antropologi come sinonimi per descrivere l’effetto abrasivo dei cibi.

In realtà l’attrito e l’abrasione indicano l’effetto di un’azione meccanica sui denti, mentre l’erosione è provocata da una interazione chimica per azione di sostanze acide.

L’attrito, in particolare, si verifica per l’azione di forze occlusali in assenza di cibo (es. bruxismo) e si presenta con faccette delimitate da un bordo ben demarcato su entrambi i denti delle arcate antagoniste.

L’abrasione, invece, è provocata dal contatto forzato di materiale esogeno (es. cibo, stuzzicadenti, pipa, spazzolino) sulla superficie dei denti e si presenta con aree di abrasione non anatomicamente specifiche, presenti ovunque all’interno del cavo orale. Di solito la dentina esposta non è sensibile, perché l’azione meccanica produce uno smear-layer che occlude i tubuli dentinali (Bell EJ et al, 1998).

Epidemiologia 

Negli adulti, la percentuale di erosioni severe aumenta dal 3% all’età di 20 anni al 17% all’età di 70 anni. Erosioni dentali sono presenti, in una percentuale variabile dal 5% al 47,5% (con una media di 32,5%), in adulti affetti da reflusso gastro-esofageo (GERD) (Pace F et al, 2008).

Dentizione usurata può sorgere come risultato di erosione, abrasione, logoramento. I pazienti spesso si accorgono della patologia per il dolore, la funzione può essere alterata, l’estetica è compromessa e tutte le età sono interessate.

Clinicamente l’usura dentaria è classificata in 4 tipi di perdita di tessuto che hanno tutti il loro aspetto caratteristico:

• Erosione
• Abrasione 
• Attrito 
• Micro-frattura da sovraccarico

La “sindrome della dentizione usurata” è di solito un associazione di tutte e 4 le tipologie eziologiche, e spesso è difficile determinare quella dominante.

La progressione della malattia è relativamente lenta, è difficile da controllare ed è molto diversa dalla carie dentale nell’aspetto e nella causalità (perdita patologica non cariosa del tessuto dentale) e la presenza di placca non è coinvolta nel processo se non nelle possibili complicanze. 

La dentizione usurata si verifica più frequentemente sulle superfici palatali e labiali dei denti incisivi, le superfici interessate appaiono lisce e molto levigate con una depressione scavata.

La lesione da usura vera e propria è principalmente nello smalto e nei casi più gravi la dentina viene esposta, con progressiva sensibilità agli sbalzi termici, nei casi più gravi si verifica un dolore persistente.

L’ingrediente principale legato all’erosione è l’acido citrico, presente nella maggior parte dei succhi di frutta e delle bibite analcoliche, ma anche altri acidi della frutta hanno un effetto. L’effetto erosivo è dovuto al suo basso pH chimico. Le bevande a base di cola possono contenere anche acidi fosforici e hanno lo stesso effetto.

Le cause estrinseche dell’erosione sono l’abituale suzione di agrumi, cibi e bevande acide, sottaceti, salse, aceti, yogurt. Le cause intrinseche dell’erosione sono il reflusso, il rigurgito, il vomito, causato da ernia iatale, anoressia, bulimia, gravidanza/ormoni, mal di mare, obesità, mangiare e bere troppo, alcolismo.

Approccio terapeutico

Backgrounds 

Incollare i materiali da restauro allo smalto è una possibilità reale e aumenta la durata dei restauri nel cavo orale, seguendo i protocolli studiati all’inizio da Buonocore nel 1955,1 Buonocore MG et al.

I restauri sono tipicamente sottili gusci di ceramica, la cui superficie di adattamento è mordenzata con acido fluoridrico e trattata con silano. Il restauro si lega allo smalto (che è stato mordenzato con acido fosforico) usando un materiale da cementazione a base di resina. 

Tuttavia, la tendenza ad utilizzare faccette in Ceramica Feldspatica sembra aver portato i medici ad utilizzare preparazioni per faccette sostanzialmente più aggressive per ridurre il rischio di frattura durante le fasi di lavorazione e cementazione, invadendo la dentina in vaste aree. A questo proposito, Brunton e colleghi hanno concluso, in uno studio sull’aggressività di preparazione di impronte per faccette in laminato di porcellana, che una preparazione di spessore superiore a 1 mm sia over treatment, considerato che una riduzione superiore a 0,5 mm ha portato all’esposizione della dentina nella zona cervicale del dente. 

La pianificazione di un caso clinico: 

Obiettivi

• Preparazioni minimamente invasive o completamente additive
• Corretta selezione del materiale
• Corretta selezione dei metodi di cementazione adesiva
• Strategia di progetto dei fresaggio
• Finitura e lucidatura corretta dei restauri 

La letteratura è concorde che il punto più importante è eseguire una preparazione conservativa possibilmente completamente additiva, rimanendo nello smalto per aumentare il successo a lungo termine. Una revisione della letteratura ha indicato che i tassi di sopravvivenza delle faccette raramente è del 100% e vi sono prove ragionevoli che indicano che una preparazione di faccette in dentina influisce negativamente sulla sopravvivenza. 

La scelta del materiale

Le indicazioni cliniche dei materiali da restauro dentale si basano tradizionalmente sulla loro resistenza meccanica, mettendo in relazione i carichi di frattura sperimentali con i range di carico intraorale. Questo concetto è imperfetto sotto molti aspetti e comporta limiti di sicurezza arbitrari per la frattura clinica. Inoltre, classificare i materiali in base alla loro resistenza come mezzi per prevedere le prestazioni cliniche non tiene conto di importanti processi di degradazione da fatica chimica e meccanica che avvengono nell’ambiente orale. 

Uno di questi è la cosiddetta crescita subcritica delle cricche (SCG), ben documentata per le ceramiche dentali e i compositi in resina, dove l’estensione stabile delle cricche avviene a livelli di stress molto inferiori a quelli osservati nei test di resistenza quasi statici. Parlando in termini meccanici, i processi coinvolti nella SCG portano alla crescita stabile dei difetti di resistenza a intensità di stress (KI) al di sotto dell’intensità di stress critico del materiale, KIc (o tenacità alla frattura) [11]. Le cricche in tali condizioni crescono fino a dimensioni maggiori di quanto teoricamente previsto per le condizioni critiche nelle procedure di frattura rapida inerte. 

I risultati sperimentali confermano che la giunzione dentina-smalto gioca un ruolo importante nell’accomunamento dei vincoli e questo è un nuovo importante risultato anche nel caso di ricostruzione del dente con ceramica laminata. Nei limiti di questo studio, sembra che la forma di preparazione che rispetta l’anatomia del dente naturale permetta una distribuzione favorevole delle sollecitazioni, come evidenziato dal comportamento del DEJ. 

Comportamento meccanico della ricostruzione occlusale in ceramica CAD/CAM valutato con l’olografia digitale a colori .

Tassi di sopravvivenza per i rivestimenti in ceramica feldspatica con particolare riferimento all’effetto della preparazione in dentina.

La distruzione dei denti legata all’usura erosiva ha iniziato a diventare una diagnosi molto comune tra i medici. Gli studi epidemiologici, ma anche le osservazioni cliniche quotidiane confermano i dati preoccupanti.  Ci sono diversi atteggiamenti dopo il riconoscimento del problema, generalmente legati all’età del paziente. 

Riabilitazione adesiva a bocca piena in caso di grave erosione dentale, un approccio minimamente invasivo secondo la tecnica in 3 fasi.

Il fattore chiave che permette un approccio estremamente conservativo è l’aumento della dimensione verticale dell’occlusione (VDO), necessario in quasi tutti i casi per ottenere uno spazio inter-occlusale sufficiente ad evitare la preparazione del dente. La nuova filosofia, “aggiungere non rimuovere”, propone restauri deboli, che possono richiedere una manutenzione più frequente, ma che conservano intatta la struttura dentale originale sottostante incrementando l’adesione. Materiali e metodi di ultima generazione uniscono le proprietà meccaniche dei composite con queste chimiche legate all’adesione e estetica delle ceramiche. Inoltre, questi restauri sono più economici, in quanto per anni, l’attenzione dei professionisti del settore odontoiatrico che si rivolgono ai pazienti con disturbi temporo-mandibolari si è basata esclusivamente sulla valutazione e la correzione di presunte anomalie dell’occlusione dentale. 

Negli ultimi decenni, l’evidenza emergente è cresciuta a sostegno di un modello bio psicosociale del dolore TMD. 

Nonostante ciò, sembra che il nuovo paradigma che riduce il ruolo dei fattori occlusali non sia stato pienamente accettato da alcuni medici odontoiatri. Ci sono diverse possibili spiegazioni per questa resistenza. l’occlusione dentale e i disturbi temporo-mandibolari (TMD) sono ancora un argomento controverso in odontoiatria. Solo due delle quasi quaranta caratteristiche di occlusione valutate nei vari studi sono state associate al TMD nella maggior parte (per esempio, almeno il 50%) delle singole analisi variabili nelle popolazioni di pazienti. Solo le interferenze medio-trusive sono associate al TMD nella maggior parte delle analisi di variabili multiple. Tale associazione non implica una relazione causale e può anche avere implicazioni opposte a quanto comunemente ritenuto (cioè, le interferenze sono il risultato, e non la causa, del DTM). I risultati supportano l’assenza di un’associazione specifica della malattia. Sulla base di ciò, sembra mancare il terreno per ipotizzare un ulteriore ruolo dell’occlusione dentale nella fisiopatologia del DTM. I clinici sono incoraggiati ad abbandonare il vecchio paradigma gnatologico nella pratica del TMD. I dentisti sono storicamente meno inclini ad accettare concetti che sminuiscono l’importanza dei dogmi occlusali. Così, il campo dell’occlusione-TMD è ancora spesso fonte di speculazioni. I risultati di queste revisioni sostengono l’assenza di associazioni coerenti e clinicamente rilevanti tra il TMD e le varie caratteristiche dell’occlusione dentale. Le associazioni segnalate erano scarse, deboli e tratte principalmente da studi con un disegno monovariabile. Sulla base dei risultati, che supportano l’assenza di un’associazione specifica della malattia, non c’è motivo di ipotizzare un ruolo importante per l’occlusione dentale nella fisiopatologia dei DTM. I medici dentisti sono quindi incoraggiati ad andare avanti e ad abbandonare il vecchio paradigma gnatologico.

Al posto di questo background presentiamo un protocollo che ha come scopo quello di ottenere una dentatura a bocca piena con un approccio diretto grazie alla nuova applicazione di materiale ceramico lavorabile a macchina. 

Caso clinico 

Maschio 65 aa con dentizione gravemente usurata (ACE Classe III) La variazione DVO è stata pianificata con un approccio digitale completo alla poltrona cementato in un unico appuntamento.

Il primo passo è la scansione intraorale dell’arcata dentale superiore e inferiore completa con Cerec Primescan Dentsply Sirona.

La progettazione assistita da computer è stata pianificata con il software CEREC inlab.

L’obiettivo che ci siamo posti è di ottenere un adeguato aumento della dimensione verticale per ricreare uno spazio sufficiente per il recupero del tessuto dentale perso sulle superfici occlusali dei molari e premolari inferiori, sulle superfici palatali degli incisivi e dei canini superiori e sul bordo incisale degli incisivi e dei canini inferiori, che presentavano aree di dentina esposta a causa dell’erosione.

Materiali: 

• Ceramica ibrida Vita Enamic MC con fresatrice Dentsply Sirona MCXL.
• Ceramica Ibrida IrixMax ad alta traslucenza stampate con Stampante 3D DWS DFAB
• Cementazione
• Sabbiato con 50 micron di biossido di alluminio con diga di gomma
• Sistema di adesione 
• Incisione con acido orto-fosforico al 37% e cemento composito foto-polimerizzabile.

Dopo aver applicato la diga sull’arco superiore, sono state cementate le faccette palatali di incisivi e canini.

Una volta rimossa la diga, sono stati eseguiti gli aggiustamenti occlusali e la lucidatura degli onlay e delle faccette.

Infine, sempre con un campo isolato con una diga di gomma, i canini e gli incisivi inferiori sono stati ricostruiti con composito fotopolimerizzabile. 

I libri in ceramica invece in composito lavorabili a macchina aumentano le possibilità di adesione. L’elevata presenza di vetro in questo materiale (es più dell’85% VITA Zahnfabrik Enamic ) e la presenza di polimeri nell’impalcatura danno due volte al clinico e all’odontotecnico la possibilità di pianificare una soluzione adesiva più sottile per la manteining del restauro.

Conclusione

Il materiale utilizzato ha così permesso il recupero funzionale ed estetico, ed è stato scelto per le caratteristiche della ceramica ibrida come ad esempio:

• Semplice lavorazione durante le operazioni di finitura e lucidatura extra-orale e intra-orale
• Durezza e abrasività compatibili con quelle dello smalto naturale
• Possibilità di rimuovere completamente il restauro e di riportarlo alle condizioni originali (reversibilità completa)

La Stampa 3D ha offerto un enorme vantaggio nei settori Frontali dove il profilo di emergenza incrementale completamente nello smalto grazie al metodo additivo non subisce vincoli di asse di inserzione:

• Possibilità di essere lavorato in spessori molto sottili mantenendo una buona elasticità e resistenza, permettendo un’adeguata protezione dei denti trattati dopo la cementazione e un’adeguata possibilità di manipolazione del restauro durante le delicate fasi di cementazione
• Elevata traslucidità che garantisce un adeguato risultato estetico
• Non solubilità in ambiente acido. Il materiale può essere riparato facilmente ed economicamente se presenta segni di fratture o microfratture